Indemnisation d’une maladie professionnelle : quelles étapes suivre ?

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?

Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque qui existe lors de l’exercice habituel de la profession.
Toutes les maladies ne sont donc pas considérées comme des maladies professionnelles. Elles doivent en effet figurer sur une liste dite tableaux des maladies professionnelles.

Ainsi, toute maladie figurant dans les tableaux des maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées dans ces tableaux est présumée d’origine professionnelle. Ces tableaux peuvent être consultés sur le site de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS).

Chaque tableau précise les conditions à remplir :

• délai de prise en charge ;
• durée d’exposition au risque le cas échéant ;
• liste de travaux effectués (liste indicative ou limitative).

Reconnaissance automatique ou au cas par cas

Lorsque les conditions sont remplies, la reconnaissance est automatique, à condition que le salarié ait saisi sa caisse d’une demande de reconnaissance.

Lorsque la maladie dont est atteint le salarié n’existe pas de tableau ou quand l’un des critères du tableau n’est pas rempli, il est néanmoins possible de faire reconnaitre une maladie professionnelle au cas par cas. Le dossier est alors étudié par des médecins experts des pathologies d’origine professionnelle. Ils se réunissent au sein de ce que l’on appelle le « comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles » (CRRMP). Ces experts se prononcent sur le lien entre le travail et la pathologie et leur avis s’impose à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Qui est couvert contre les maladies professionnelles ?

Les salariés et les régimes spéciaux

Le salarié bénéficie dès son embauche, de l’assurance accidents du travail et maladies professionnelles prévue par le Code de la sécurité sociale.

Les personnels auxiliaires de la SNCF ou agent EDF-GDF, agent non titulaire de l’État ou des collectivités territoriales, sont également couverts face aux maladies professionnelles et accidents du travail. Ils relèvent d’un régime spécial.

Et les travailleurs indépendants ?

En revanche, pour le travailleur indépendant, le risque accident du travail/maladie professionnelle n’est pas obligatoire pour la profession (commerçant, artisan, profession libérale, chauffeur de taxi, sportif non professionnel, agent, courtier, voyageur, mandataire patenté). Ces professionnels ont la possibilité de souscrire une assurance volontaire individuelle.

Les professions libérales bénéficient en cas d’accident de la prise en charge de vos frais de santé aux taux et conditions habituelles des prestations maladie. Toutefois, l’assurance volontaire individuelle leur assure une couverture complémentaire et leur permet de bénéficier de prestations plus étendues en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle, en comparaison avec la couverture de base de la maladie.

Elle permet de bénéficier :

• du remboursement à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels, des frais de santé liés à un accident de travail/de trajet ;
• du versement d’une indemnité en capital ou d’une rente en cas d’incapacité permanente (IPP) liée à un accident de travail/de trajet ou une maladie professionnelle ;
• et, en cas de décès de l’assuré consécutif à un accident du travail/de trajet ou à une maladie professionnelle, du remboursement des frais funéraires et, s’il y a lieu, des frais de transport du corps jusqu’au lieu de sépulture, à la personne qui les a réglés, sur justificatifs dans la limite des frais engagés.

Comment déclarer une maladie professionnelle ?

Pour être indemnisé au titre d’une maladie professionnelle, la première étape c’est la déclaration à sa caisse d’assurance maladie.

Le salarié qui s’estime donc victime d’une maladie professionnelle doit déposer une demande de prise en charge auprès de votre caisse d’assurance maladie qui étudiera votre demande.

Avec l’aide du médecin traitant, le salarié rempli le formulaire de déclaration.

Délai de traitement du dossier

Lorsque la pathologie est inscrite sur un tableau, la caisse dispose d’un délai de 100 jours pour mener ses investigations et étudier la demande. Ensuite le dossier est mis à disposition pour consultation à la fois par le salarié et par l ‘employeur.

Ils peuvent émettre des observations dans un délai maximum de 10 jours. Passé le délai de 10 jours, ils peuvent continuer à consulter le dossier, mais n’ont plus la possibilité d’émettre des observations.

La CPAM doit rendre sa décision dans un délai maximum de 120 jours. Elle notifie son accord et transmet le dossier à un comité d’experts médicaux (CRRMP). Une fois le dossier transmis, le salarié et l’employeur disposent d’un délai de 30 jours pour consulter le dossier, ajouter des pièces. Ils ont ensuite un délai de 10 jours pour consulter le dossier, faire des observations, mais sans possibilité de rajouter de nouvelles pièces.

Le comité d’experts doit rendre sa décision dans un délai maximum de 110 jours après avoir reçu le dossier de la CPAM. Ensuite, la CPAM informe le salarié et l’employeur de la décision.

Le délai total pour le traitement d’un dossier de maladie professionnelle déjà inscrite dans un tableau est de 4 mois et pour une maladie soumise à un comité d’experts, qu’elle soit inscrite ou non dans un tableau, le délai est de 8 mois.

Avant de saisir la caisse, il est donc important de se faire accompagner par son médecin traitant, pour s’assurer que la maladie dont on souffre est inscrite dans un tableau et bien constituer son dossier médical.

Quels sont les droits du salarié victime d’une maladie professionnelle ?

Le salarié atteint d’une maladie professionnelle peut bénéfice de la prise en charge des frais médicaux à 100 %. Sous certaines conditions, il peut percevoir des indemnités journalières ou une indemnité temporaire d’inaptitude. Cette indemnité est versée pour une durée maximum d’un mois.

Mais cette durée peut être réduite dans deux situations :

• Si le salarié une rémunération pendant la période de versement de l’indemnité temporaire d’inaptitude
• Ou si le reclassement ou le licenciement intervient en moins d’un mois

Et après les soins ?

Si à la fin des soins, le salarié victime d’une maladie professionnelle conserve des séquelles, il peut prétendre à une indemnité versée sous forme de capital ou à une rente d’invalidité.

Le salarié est soumis à un examen médical réalisé par le médecin conseil de la caisse. Le médecin détermine le taux d’incapacité. Si le taux d’incapacité permanente est inférieur à 10 %, vous avez droit à une indemnité en capital. Son montant, fixé par décret, est forfaitaire et variable selon votre taux d’incapacité.

Si le taux d’incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 %, le salarié percevra une rente d’incapacité permanente. Selon certaines conditions, le salarié peut prétendre à un départ anticipé à la retraite.

Incapacité permanente supérieure ou égale à 20 %
Le salarié peut demander un départ anticipé dès l’âge de 60 ans. Un médecin-conseil de l’Assurance Maladie étudiera le dossier pour avis.
Incapacité permanente de 10 à 19 %
Sous certaines conditions, le salarié peut demander une retraite anticipée 2 ans avant l’âge légal, soit 2 ans avant les 62, 63 ou 64 ans, selon l’année de naissance.